Negativa de cobertura
Meu plano de saúde negou uma cirurgia. O que fazer?
Uma negativa de cirurgia não deve ser analisada apenas pelo fato de o plano ter recusado o procedimento. É importante verificar a justificativa, o contrato, a indicação médica e as regras aplicáveis. Dependendo das circunstâncias, a negativa pode ser questionada na operadora, na ANS ou judicialmente. “Não autorizou”, “recusou” e “negou” descrevem o mesmo problema.
Primeiro o cuidado médico
Se houver risco imediato, o caminho é o serviço de urgência. A Lei 9.656/1998 trata de urgência e emergência no art. 35-C. Este texto não é protocolo clínico.
O que verificar na recusa eletiva
- A cirurgia está na segmentação (hospitalar)?
- Há carência ou CPT?
- O código pedido corresponde ao relatório médico?
- Existe DUT no Rol?
- A negativa citou cláusula específica?
- Material, OPME ou equipe auxiliar foi o alvo da recusa, e não o ato cirúrgico em si?
Cirurgias muito buscadas (bariátrica, reparadora, coluna, hérnia, órtese/prótese) têm diretrizes e discussões próprias. Nenhuma delas é “sempre coberta” ou “nunca coberta” neste texto.
Prazos
Procedimentos de alta complexidade e internação eletiva têm prazo máximo de 21 dias úteis para atendimento na rede, segundo a tabela da ANS (RN 566/2022). A autorização, quando exigida, deve caber nesse prazo. Urgência é imediata. Detalhes em prazos de autorização.
Situações de urgência ou emergência médica devem receber atendimento médico imediato. O conteúdo deste site não substitui avaliação clínica nem deve atrasar o cuidado à saúde.
Perguntas frequentes
O médico já pediu. O plano é obrigado?
A prescrição é essencial, mas a operadora analisa cobertura, DUT e documentação. Recusa genérica, sem motivo, é um problema à parte.
Recusaram a prótese, não a cirurgia.
É negativa de material. Guarde o orçamento, o pedido e a justificativa. A análise é do conjunto.
Cirurgia fora do Rol tem jeito?
Extra rol ficou submetido aos critérios da Lei 14.454/2022 e à interpretação do STF na ADI 7.265. Não é caminho simples nem automático.
Posso operar particular e cobrar depois?
Reembolso depende do contrato e da hipótese. Não presuma reembolso integral. Documente tudo se for o caminho escolhido com o médico.
Liminar é certa em cirurgia?
Não. Tutela de urgência exige probabilidade do direito e perigo de dano, avaliados pelo juiz. Veja a página de liminar.
Unimed/Amil/Bradesco negou. Muda a lei?
A lei é a mesma. Mudam contrato, DUT e a carta de negativa. Não criamos páginas acusatórias por marca.
Fontes consultadas
Quer uma análise do seu caso?
Se você tem boleto, carta de reajuste, negativa por escrito, prescrição médica ou contrato, esses documentos ajudam a entender o problema com mais precisão.
Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui consulta jurídica nem atendimento médico. A análise de cada caso depende do contrato, da documentação, da regulamentação aplicável e das circunstâncias concretas. Não há promessa de resultado.