Negativa de cobertura
Tratamento fora do Rol da ANS: o plano pode negar?
Fora do Rol quer dizer que o item não consta da referência básica de cobertura da ANS. A Lei 14.454/2022 criou o art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, permitindo cobertura extra rol em critérios alternativos de evidência ou recomendação técnica. O STF, na ADI 7.265 (2025), interpretou esse parágrafo e passou a exigir cinco requisitos cumulativos, além de cautelas processuais. Não escreva “o juiz manda cobrir qualquer coisa prescrita”.
O que a lei escrita diz
O § 13 exige prescrição de médico ou odontólogo e, em caráter alternativo: (I) comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências e plano terapêutico; ou (II) recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão internacional de ATS, aprovada também para seus nacionais.
O que o STF somou (requisitos cumulativos)
- Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado
- Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do Rol (PAR)
- Ausência de alternativa terapêutica adequada no Rol para a condição do paciente
- Comprovação de eficácia e segurança com evidências de alto nível (a tese fala em ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metanálise / ATS de alto grau)
- Registro na Anvisa
Para o juiz, a tese ainda exige prova de pedido prévio à operadora (negativa, mora irrazoável ou omissão), análise do ato da ANS sem substituir o mérito técnico, consulta a NATJUS ou expertise (não só o laudo da parte) e comunicação à ANS se houver deferimento. Decisão que ignore esses deveres pode ser nula, nos termos indicados pelo STF.
Situações de urgência ou emergência médica devem receber atendimento médico imediato. O conteúdo deste site não substitui avaliação clínica nem deve atrasar o cuidado à saúde.
Perguntas frequentes
Meu médico prescreveu. Não basta?
Não para extra rol, segundo a tese do STF. Prescrição é o item (i), não o conjunto.
Off-label com evidência fraca.
Fica distante do padrão de evidência de alto nível e, muitas vezes, do registro na Anvisa para aquela indicação.
O STJ ainda usa taxatividade mitigada?
O STJ uniformizou teses em 2022; a lei veio em seguida; o STF interpretou em 2025. A conversa atual começa pela ADI 7.265 e pelo texto legal, sem apagar a história, mas sem fingir que nada mudou.
NATJUS é obrigatório?
A tese manda consultar quando disponível, ou outra expertise. Não transformar a ausência de NATJUS em desculpa para decidir só com o relatório particular.
Isso vale para exame também?
A tese fala em tratamento ou procedimento não previsto no Rol. Exames extra rol entram nesse campo, com o mesmo cuidado.
Vou ganhar a liminar?
Ninguém pode responder isso neste site. Veja liminar.
Fontes consultadas
Quer uma análise do seu caso?
Se você tem boleto, carta de reajuste, negativa por escrito, prescrição médica ou contrato, esses documentos ajudam a entender o problema com mais precisão.
Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui consulta jurídica nem atendimento médico. A análise de cada caso depende do contrato, da documentação, da regulamentação aplicável e das circunstâncias concretas. Não há promessa de resultado.